1. Мочеточники, ureteres. Мочеточники представляют собой гладкомышечные, несколько сплющенные трубки, которые отводят мочу из почечных лоханок в мочевой пузырь, впадая в него возле шейки у углов основания мочепузырного треугольника. Различают две части мочеточника: расположенную забрюшинно
брюшную часть, pars abdominalis, и тазовую, pars pelvina, лежащую в подбрюшинной клетчатке малого таза. Имеется три сужения: у начала, в месте перехода лоханки в мочеточник; среднее, на уровне пересечения мочеточником подвздошных сосудов и пограничной линии, и нижнее, вблизи впадения в мочевой пузырь. Мочеточники лежат на m. psoas с его фасцией и в нижнем отделе поясничной области пересекают vasa testicularia (ovarica), располагаясь кнутри и кзади от них.
В кровоснабжении поясничной части мочеточника участвуют главным образом
почечные и яичковая (яичниковая) артерии. Отток лимфы направлен к узлам, расположенным вокруг брюшной аорты и нижней полой вены. Брюшной отдел мочеточников иннервируется от plexus renalis, тазовый - от plexus hypogastricus.
2. Показания; инородные тела, не поддающиеся извлечению при эзофагоскопии, ранения пищевода, дивертикулы, опухоли и стойкие рубцовые сужения. Вскрытие шейного отдела пищевода, esophagotomia externa. Положение больного на спине с валиком под лопатками. Голова повернута вправо и запрокинута. Хирург слева от больного. безболивание - наркоз или местная анестезия, позволяющая контролировать сохранность возвратного гортанного нерва по голосу больного. Разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma с поверхностной фасцией ведут вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы от яремной вырезки до верхнего края щитовидного хряща (вены рассекают u1084 между двумя зажимами и перевязывают). Вскрывают передний листок фасциального футляра этой мышцы, отодвигают ее кнаружи; после осторожного рассечения заднего листка ее футляра, третьей фасции шеи и общего фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка вместе с грудино-ключично- сосцевидной мышцей кнаружи отодвигают общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену с блуждающим нервом. У верхней границы операционного разреза рассекают лопаточно-подъязычную мышцу. Грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы, боковую долю щитовидной железы и трахею отодвигают кнутри: обнажается пищевод, лежащий между трахеей и позвоночником. В рыхлой клетчатке на передней стенке пищевода выделяют и берут на тупой крючок левый возвратный гортанный нерв. Проходящая здесь левая нижняя щитовидная артерия при необходимости может быть рассечена и перевязана, после чего производят вскрытие пищевода.
3. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К СЕРДЦУ
Для выполнения операций на сердце существует два основных оперативных доступа: внеплевральный и чресплевральный.
ВНЕПЛЕВРАЛЬНЫЙ ДОСТУП
Внеплевральным доступом проникают в средостение через межплевральное поле (area interpleurica). Этот доступ используют преимущественно при слипчивых и выпотных перикардитах, а также при операциях на «сухом» сердце со вскрытием его полости.
Техника. Внеплевральный доступ к сердцу и крупным кровеносным сосудам обеспечивают продольным рассечением грудины на всём протяжении по Мильтону и Т-образным разрезом по Лефору.
ЧРЕСПЛЕВРАЛЬНЫЙ ДОСТУП
Чресплевральным доступом к органам средостения вскрывают одну или обе плевраль-ные полости, используя переднебоковой разрез по второму, третьему или четвёртому межреберью слева, с пересечением одного-двух рёберных хрящей. Чресплевральные разрезы создают более обширные доступы ко всем от-делам сердца и крупных сосудов.
Техника. Разрез проводят от грудины до передней подмышечной линии. Иногда применяют чресплевральный доступ с поперечным рассечением грудины и вскрытием правого и левого плевральных мешков (например, при операциях по поводу обширного слипчивого перикардита).
МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫЕ ДОСТУПЫ К СЕРДЦУ
Попытки уменьшить хирургическую травму, облегчить страдания пациентов, улучшить косметические результаты операции привели к развитию тенденции мини-инвазивности в кардиохирургии.
При рассмотрении различных аспектов минимально инвазивной хирургии приобретённых пороков сердца выделяют два основных направления:
Методику с использованием видеоторакоско-пической техники;
Открытые операции, выполняемые из минимального доступа.
Техника. Доступ к сердцу осуществляют путём срединной мини-стернотомии, когда проводят кожный разрез длиной 10 см, отступив 2 см от яремной вырезки. Грудину рассекают по срединной линии сверху вниз с помощью электропилы до уровня III или IV ребра, затем косо вправо до уровня четвёртого межреберья.
К митральному клапану подходят через про-дольный двухпредсердный доступ с рассечением верхней стенки левого предсердия, а к аортальному клапану - путём поперечной аортотомии. После разведения грудины рано-расширителем резецируют вилочковую железу, продольно вскрывают перикард. В ране открываются основание сердца и правое предсердие. По окончании операции дренируют полость перикарда и средостение. Операцию заканчи-вают восстановлением целостности грудины. На кожу накладывают косметические швы.
Вопросы о хирургических доступах наиболее спорны при изучении проблем минимально инвазивной хирургии приобретённых пороков сердца.
Метод ДОТИ
Д. Доти в 1998 г. предложил технику, позволяющую выполнять операции через малый разрез для лечения большей части приобретённых заболеваний сердца.
Техника (рис. 10-49, а). Вертикальный разрез длиной 10 см проводят по срединной линии над грудиной начиная от третьего межреберья по направлению книзу. Грудину рассекают перпендикулярно в третьем межре-берье и затем вертикально по срединной линии от этой точки вниз через мечевидный отросток. Верхняя половина грудины остаётся интактной. С помощью специального ретрак-тора эту часть приподнимают на 2,5 см, что значительно улучшает обзор. Канюляцию и пережатие аорты можно проводить как через операционное поле, так и через отдельные разрезы, что значительно улучшает визуализацию. Разрез может быть легко переведён в полную стернотомию, в то время как при парамедиан-ном, поперечном грудинном и межрёберном разрезах это затруднительно.
Метод Касегава
Другой вариант доступа к митральному и аортальному клапанам - доступ, предложенный X. Касегава и названный им «метод открытой двери» (рис. 10-49, б).
Поперечная стернотомия сделана во втором межреберье разрезом от правой границы до центра, а затем выполнена срединная продольная стернотомия вверх от правой границы основания мечевидного отростка. Этот метод даёт обзор, сравнимый со срединной стернотоми-ей. Другое его преимущество - сохранение правой грудной артерии, а также возможность легко перейти к полной стернотомии.
Перикард вскрывают широким разрезом спереди
от диафрагмального нерва. В случае если перикард сильно напряжен (тампонада сердца) и нет возможности захватить его зажимами, то используется прием с наложением двух швов-держалок. По цвету крови и характеру кровотечения можно судить об его источнике. Кровь, поступающая из двух полых вен и правого предсердия, имеет темную окраску и не пульсирует.
Поступление венозной крови из правого желудочка и легочной артерии носит пульсирующий характер. Кровь, поступающая из легочных вен и левого предсердия, - артериальная и оттекает не пульсируя. Ярко-красная, пульсирующая кровь, выбрасываемая левым желудочком и аортой, не вызывает затруднений. После широкого вскрытия перикарда находят рану. Рану сердца закрывают указательным пальцем левой руки. При этом необходимо следить за тем, чтобы не сместить сердце и чтобы тампонирующий палец хирурга сопровождал движения сердца, не препятствуя его наполнению и сокращению.
Затем на рану накладывают узловые или П-образные швы шелком, лавсаном или капроном на атравматической игле. Шов должен захватывать всю толщу миокарда, не проникая в полость сердца. В связи с тем что при наложении швов на сердце его необходимо подтягивать из своего ложа, после наложения каждого шва сердце необходимо на несколько секунд опускать на место. При протезировании швов рекомендуется использовать прокладки из синтетического материала или перикарда. После остановки кровотечения из раны сердца полость перикарда освобождают от крови и сгустков и промывают физиологическим раствором.
Рана перикарда ушивается редкими швами. Если к моменту вскрытия перикарда произошла остановка сердца, швы накладывают в промежутках между прямым массажем сердца. Прямой массаж сердца заключается в периодическом сжимании рукой хирурга желудочков сердца. При этом важно, чтобы пальцы хирурга сжимали желудочки сердца не вдоль межжелудочковой перегородки, а перпендикулярно к ней. Фибрилляцию желудочков снимают разрядом дефибриллятора с напряжением 2-3 кВ. Электроды дефибриллятора должны плотно прилегать к миокарду.
Операция заканчивается ушиванием торакотомной раны с оставлением дренажа в плевральной полости. В послеоперационном периоде в обязательном порядке применяют антибиотики широкого спектра действия с целью профилактики посттравматического перикардита.
1. Внеплевральный доступ – проводится продольным рассечением грудины на всём протяжении и Т‑образным ее разрезом (при слипчивых и выпотных перикардитах, операциях на «сухом» сердце со вскрытием его полости).
2. Чреззплевральный доступ – осуществляется переднебоковым разрезом по второму, третьему или четвёртому межреберью слева, с пересечением одного‑двух рёберных хрящей или поперечным рассечением грудины со вскрытием правого и левого плевральных мешков (обширные доступы ко всем отделам сердца и крупным сосудам).
Ушивание раны сердца
1. оперативный доступ (обычно – по ходу раневого канала);
2. продольное вскрытие перикарда широким разрезом кпереди от диафрагмального нерва;
3. наложение узловых или П‑образных швов на рану;
4. освобождение полости перикарда от сгустков крови;
5. ушивание перикарда редкими швами.
Операции при пороках сердца
Все операции, применяемые при поражении клапанного аппарата сердца, делятся на две группы: клапансохраняющие и клапанзамещающие.
К первой группе относятся открытая комиссуротомия и аннулопластика (восстановление запирательной функции митрального клапана с помощью жесткого опорного кольца). Они применяются при стенозах аортального и митрального клапанов.
Ко второй группе относится протезирование клапанов (одноклапанное, многоклапанное) – замещение клапанов механическим или биологическим протезами. Применяется при недостаточности аортального и митрального клапанов.
Дефект межпредсердной перегородки – ушивание дефекта у больных с наличием легочной гипертензии или пластика перегородки заплатой из аутоперикарда (синтетической ткани) при большом диаметре дефекта.
Дефект межжелудочковой перегородки:
1. радикальная операция – закрытие дефекта отдельными швами или заплаткой из синтетической ткани либо биологических материалов (при больших дефектах);
2. паллиативная операция – сужение легочной артерии манжеткой, в результате чего уменьшается сброс крови через дефект, и снижаются объем легочного кровотока и давление в легочной артерии.
Незаращенный артериальный (Боталлов) проток ‑ рентгеноэндоваскулярная окклюзия (до 80% всех операций); реже – торакотомия и перевязка протока двумя лигатурами.
Коарктация аорты – резекция аорты на месте сужения с последующим протезированием синтетическими трансплантатами или создание обходного анастомоза подключичной артерии с аортой ниже места стеноза.
Касаться, дотрагиваться, прикасаться, осязать, щупать, брать. См. беспокоить, возбуждать, волновать, задирать, касаться, обижать, смущать, тревожить, умилять.. пальцем не трогать... Словарь русских синонимов и сходных по смыслу выражений. под.… … Словарь синонимов
доходить до сердца - брать за душу, приводить в волнение, находить путь к сердцу, хватать за душу, входить в душу, находить доступ к сердцу, умилять, входить в сердце, хватать за сердце, волновать, брать за сердце, забирать за живое, затрагивать, задевать за живое,… … Словарь синонимов
умилять - Разжалобить, растрогать, трогать, расшевелить. Да ведь как говорит! за душу так и забирает. Тург. Пахарь ли песню вдали запоет, долгая песня за сердце берет. Некр. .. Ср … Словарь синонимов
вызывать расположение - ▲ привлекать к себе расположение к кому л. располагать. вызывать расположение. располагающий (# внешность). предрасположить. производить приятное впечатление. пользоваться успехом. | авантажный. импозантный. представительный. находить доступ… … Идеографический словарь русского языка
Пушкин, Александр Сергеевич - — родился 26 мая 1799 г. в Москве, на Немецкой улице в доме Скворцова; умер 29 января 1837 г. в Петербурге. Со стороны отца Пушкин принадлежал к старинному дворянскому роду, происходившему, по сказанию родословных, от выходца "из… …
Александр II (часть 2, XIII-XIX) - XIII. Дела внутренние (1866—1871). 4 го апреля 1866 года, в четвертом часу дня, Император Александр, после обычной прогулки в Летнем саду, садился в коляску, когда неизвестный человек выстрелил в него из пистолета. В эту минуту, стоявший в… … Большая биографическая энциклопедия
Александр II (часть 2, I-VII) - ЧАСТЬ ВТОРАЯ. Император Александр II (1855—1881). I. Война (1855). Высочайший манифест возвестил России о кончине Императора Николая и о воцарении его преемника. В этом первом акте своего царствования молодой Государь принимал пред лицом… … Большая биографическая энциклопедия
Battlefield 3 - Российская обложка расширенного издания игры Разработчик … Википедия
Myst III: Exile - Myst 3: Exile Разработчик Presto Studios Издатель Ubisoft Локализа … Википедия
Батюшков, Константин Николаевич - род. в Вологде 18 го мая 1787 г., ум. там же 7 го июля 1855 г.; происходил из древнего дворянского рода. Отец его, Николай Львович († 1817), еще в юношеских годах привлеченный к следствию по делу своего дяди, Ильи Андреевича, который в 1770 г.… … Большая биографическая энциклопедия
Кочубей, князь Виктор Павлович - государственный канцлер внутренних дел, род. 11 ноября 1768 года, ум. в Москве, в ночь с 2 на 3 июня 1834 года. Он был сыном Павла Васильевича Кочубея и правнуком знаменитого Василия Леонтьевича Кочубея; мать его, Ульяна Андреевна, была родной… … Большая биографическая энциклопедия
При операциях на сердце наиболее часто применяется левосторонняя торакотомия в IV, V и VI межреберных промежутках без рассечения и с дополнительным рассечением реберных хрящей. Выбор уровня проведения оперативного доступа будет зависеть от того отдела сердца, на котором будет проведено оперативное вмешательство. Вскрытие грудной клетки в IV межреберном промежутке слева производится для выполнения митральной комиссуротомии, протезирования митрального клапана и для наложения межсосудистого анастомоза при тетраде Фалло. Для осуществления доступа к правым отделам сердца и сосудам используют правостороннюю торакотомию в IV межреберном промежутке. Левосторонняя торакотомия в VI межреберном промежутке удобна для подхода к верхушке левого желудочка сердца и к диафрагме.
Существуют универсальные доступы к сердцу: продольная стернотомия, выполняемая внеплеврально, и чрездвухплевральный доступ с поперечным рассечением грудины в IV межреберном промежутке. Преимущество универсальных доступов состоит в том, что они позволяют хирургу подойти к любому отделу сердца и крупным сосудам. Однако они являются достаточно травматичными.
Хирургическое лечение врожденных пороков сердца и крупных сосудов
Незаращенный артериальный Баталлов проток.
Артериальный проток соединяет общий ствол легочной артерии с начальным отделом нисходящей части аорты. Во внутриутробном периоде кровь, поступающая в правый желудочек, минуя легкие, через проток почти в полном объеме (90%) коротким путем попадает в аорту. При нормальном развитии сразу же после рождения проток облитерируется и превращается в соединительно-тканный тяж. При незаращении протока после рождения ребенка в нем начинается кровоток, обратный кровотоку в эмбриональном периоде. Это объясняется тем, что показатели давления в аорте выше, чем в легочной артерии. В зависимости от величины давления и диаметра протока кровь из аорты может в большом объеме поступать в легочную артерию. Из последней она поступает в легкие и через легочные вены в левое предсердие и левый желудочек.
Операция представляет собой внесердечное вмешательство на сердце. Оперативный доступ: левосторонняя торакотомия. Медиастинальная плевра вскрывается продольным разрезом между диафрагмальным и блуждающим нервами. С помощью диссектора Боталлов проток выводится в рану. В двух или трех местах под проток подводят толстые кетгутовые лигатуры и осуществляют его перевязку. При хрупкости Баталлова протока его стенка при перевязке может повреждаться, давая сильное кровотечение.
На определенном этапе существования этого порока давление в малом круге кровообращения значительно возрастает и, в последующем, превышает давление в аорте. В этом случае, кровь через незаращенный Баталлов проток направляется из легочного ствола в аорту. В этом случае операцию не проводят.
Коарктация аорты.
Коарктация аорты является врожденным пороком, при котором наблюдается сужение просвета сосуда на границе дуги и нисходящей его части, обычно на 1,5-2 см ниже отхождения левой подключичной артерии. Наиболее важным клиническим симптомом является гипертензия и усиленная пульсация сосудов верхней половины тела, а также гипотензия и пониженная пульсация сосудов нижней половины тела. Ввиду того, что коарктация аорты является врожденным пороком, между верхней и нижней половинами тела развивается гигантская сеть коллатерального кровообращения. В основном, роль главной коллатерали выполняет внутренняя грудная артерия.
Проводится левосторонняя торакотомия. После рассечения медиастинальной плевры в операционное поле выводят зону коарктации аорты вместе с пре- и постстенотическими отделами аорты. На выше и ниже расположенные отделы аорты накладывают эластичные жгуты. Выключенный из кровообращения участок аорты иссекается примерно на 2-3 см. После этого накладывают анастомоз «конец в конец». При наличии значительного дефекта аорты такой анастомоз невозможен и в целях восполнения удаленного участка приходится применять синтетические протезы. Можно также в месте сужения сосуда сделать продольный разрез и наложить на него заплату из синтетического материала, расширив тем самым суженный участок.
Дефект межпредсердной перегородки (незаращенное овальное окно).
В условиях нормальной гемодинамики параметры давления в левом предсердии выше, чем в правом, поэтому при дефекте межпредсердной перегородки всегда происходит шунтирование крови слева направо. Объем величины шунтирования крови зависит от величины дефекта перегородки, от перепада давления между предсердиями, а также от периферического сосудистого сопротивления в сосудах малого круга кровообращения. Таким образом, значительная часть артериальной крови левого предсердия, минуя левый желудочек и аорту, перетекает в правое предсердие, а оттуда в правый желудочек и в малый круг кровообращения. Этот объем крови в первую очередь перегружает правый желудочек и всю сосудистую сеть легочной артерии. Техника проведения операции: производится в условиях гипотермии при подключении аппарата искусственного кровообращения. При этом широко вскрывают правое предсердие и отсасывают из него кровь. При незначительном дефекте перегородки его ликвидируют простым наложением кетгутовых узловых швов. Если же размеры дефекта велики, то производят вшивание синтетической заплаты в края дефекта перегородки.
4. Дефект межжелудочковой перегородки.
Врожденный порок развития межжелудочковой перегородки характеризуется прямым сообщением между желудочками сердца. По размерам дефекты могут быть малыми, средними и большими. При малых дефектах 0,3-0,5 см изменения гемодинамики несущественны, при средних (0,5-2 см) – происходит увеличение давления в правых отделах сердца и, закономерно, в малом круге кровообращения, что может привести к развитию сердечно-сосудистой недостаточности. При больших размерах дефектов (более 2 см) уровень давления в правом и левом желудочках практически одинаков, при этом развивается тяжелая степень легочной гипертензии. Хирургическое вмешательство может быть одно- и двухмоментным. Одномоментная операция является радикальной. При двухмоментной – сначала выполняют паллиативную операцию Мюллера, а через 1-3 года радикальную коррекцию порока.
Операция Мюллера предусматривает дозированное сужение легочной артерии с целью уменьшения недостаточности кровообращения, снижения сброса крови через дефект и предупреждения вторичных изменений в легких. Она выполняется из левостороннего доступа в III межреберье. При этом выделяют легочную артерию и под нее подводят манжету из синтетической ткани. Сужение выполняют на середине расстояния между устьем легочной артерии и ее бифуркацией под контролем давления. Дистальнее места сужения давление должно снизиться на 50% по сравнению с исходным.
Операция по ушиванию дефекта межжелудочковой перегородки выполняется в условиях гипотермии и аппарата искусственного кровообращения. Доступ к перегородке можно осуществить через стенку правого желудочка или правого предсердия путем разведения створок трикуспидального клапана. Ушивание межжелудочковой перегородки может проводиться различными способами. Если дефект небольшой, то его можно ушить узловыми или П-образными швами. При средних и больших дефектах выполняют пластику синтетическими материалами.
5.Триада, тетрада, пентада Фалло.
Триада Фалло: сужение легочной артерии, незаращение овального окна межпредсердной перегородки и гипертрофия правого желудочка. Пентада Фалло: Сущность тетрады Фалло состоит в сочетании двух аномалий развития: выраженный дефект межжелудочковой перегородки и сужение легочной артерии протяженностью от нескольких миллиметров до 2-3 см. Помимо этого, аорта сидит как бы на двух желудочках и отмечается выраженная гипертрофия правого желудочка. Через выраженный стеноз легочной артерии лишь незначительная часть венозной крови проникает из правого желудочка в малый круг кровообращения, где происходит ее оксигенация. Большая часть венозной крови из правого желудочка через дефект межжелудочковой перегородки поступает непосредственно в восходящую часть аорты и смешивается там с артериальной кровью, поступающей из левого желудочка. Все это вызывает центральный цианоз.
При тяжелом состоянии больного чаще всего проводят паллиативные операции. Сущность операции по Блелоку состоит в том, что после проведения лево- или правосторонней торакотомии находят подключичную артерию и в месте ее выхода из грудной клетки перевязывают и пересекают. Затем образуют анастомоз по типу «конец в бок» между центральной культей подключичной артерии и основным стволом легочной артерии, идущим к легким. Эта операция улучшает оксигенацию и, соответственно, уменьшает цианоз. Существует несколько модификаций этой операции. Одной из них является формирование интраперикардиального анастомоза диаметром в несколько миллиметров между восходящей аортой и правой главной ветвью легочной артерии.
Применение аппаратов искусственного кровообращения оттеснило указанные выше оперативные вмешательства на задний план. Сущность радикальной операции состоит в следующем: путем срединной стернотомии обеспечивается доступ к сердцу, после чего ребенка подключают к аппарату искусственного кровообращения. В дальнейшем необходимо решить две задачи: уменьшить или полностью устранить стеноз легочной артерии и устранить дефект межжелудочковой перегородки. На границе сохраненной и суженной частей легочной артерии вскрывается правый желудочек и срезается фибромускулярно измененная мышечная ткань с внутренней поверхности его стенки. Делая стенку желудочка тоньше, стремятся нормализовать просвет участка сброса венозной крови из правого желудочка. По окончании операции путем наложения синтетической заплаты расширяют просвет легочной артерии и ликвидируют дефект межжелудочковой перегородки. Пучок Гиса и его правая ветвь проходят по заднему краю дефекта межжелудочковой перегородки, поэтому при ликвидации дефекта необходимо проявлять осторожность при наложении швов. Лигатуры, неосторожно наложенные на пучок Гиса, могут вызвать полную поперечную блокаду.
Вышеупомянутые паллиативные операции с формированием шунтов в настоящее время применяются у детей младше 3 лет. Цель проведения этих операций – дать возможность детям пережить опасные годы с тем, чтобы в дальнейшем провести радикальную операцию. После полной успешной реконструкции цианоз исчезает, а физические способности ребенка значительно возрастают.
Оперативные доступы к сердцу :
1. левосторонняя торакотомия в 3-4-5-6 межреберьях по показаниям
2. продольная стернотомия
3. поперечная стернотомия
4. продольно-поперечная стернотомия
Распил грудины необходимо проводить строго по срединной линии. При ушивании раны после стернотомии обязательно прочное скрепление костных краев грудины, ушивание собственной фасции с надкостницей, подкожной клетчатки с поверхностной фасцией, а затем частые швы на кожу.
Проникающие ранения сердца вызывают такие опасные для жизни состояния, как тампонада и кровотечение. Тампонада развивается весьма быстро, поскольку в норме полость перикарда вмещает только около 100-250 мл крови. Небольшие колотые раны сердца вызывают тампонаду, поскольку разрыв перикарда невелик и кровь накапливается в полости перикарда, не изливаясь наружу. Обширные ранения опасны значительными кровоизлияниями в результате вытекания крови в полость. Правый желудочек, который расположен более всего кпереди, повреждается чаще всего. Ключевые принципы терапии такой патологии это быстрая трансфузионная терапия, интубация и немедленная доставка больного в операционную. Торакотомия в неотложной операционной в некоторых учреждениях выполняется в левой переднелатеральной позиции. Криволинейный разрез проводится на уровне правого соска параллельно межреберному пространству, вход в грудную клетку - в четвертом и пятом межреберье с профилактикой кровоточивости из толщи m. pectoralis major, которая прикрепляется как раз с III по V ребро. После вскрытия полости плевры нужно быстро ножницами или пальцами продлить разделение ребер, дойдя спереди почти до грудины. Если разрез недостаточно велик, то доступ к месту травмы будет серьезно затруднен. Раневая инфекция после проведения торакотомии в нестерильных условиях удивительно мала, менее 5%.
В операционной чаще всего используют стернотомию. Непосредственое наложение швов на ткань сердца может быть выполнено без подключения аппарата искусственного кровообращения.
Ключом к терапии тампонады сердца служит взвешенная и быстрая диагностика. Триада Бека (Beck) (артериальная гипотония, повышенное венозное давление и «спокойное» сердце) помогает диагностике. При появлении рабочего диагноза показана пункция перикарда, извлечение при пункции всего 10-15 мл крови может привести к существенному улучшению состояния больного. Повышение внутрикардиального давления до 15-17 мм рт. ст. может прекратить деятельность сердца, хотя все остальные мероприятия по восстановлению жизнедеятельности организма будут в данном случае выполнены.
Тупая травма сердца чаще всего возникает в результате автотравм, последствия такой травмы во многих случаях фатальны. Тупая травма грудной клетки может привести к сотрясению сердца (повышение активности специфических для миокарда ферментов, но по ЭхбКГ нет патологии, связаййой с сотрясением стенки) или контузии сердца (есть изменения, характерные для сотрясения стенки). Пациенты с контузией требуют тавдтэ же наблюдения, как пациенты с субэндокардиальным инфарктом.
