Обучение студентов методам обследования больного - одна из важнейших задач пропедевтической терапии. Определяющее зна-чение для диагностики имеет расспрос (собирание анамнеза), по-зволяющий врачу ориентироваться в характере заболевания. Меж-ду тем, овладение этим методом обследования представляет оп-ределенные трудности, особенно для студентов 3 курса, впервые приступивших к изучению практической медицины. Еще не имея представления о клинической картине той или иной болезни, сту-дент должен выявить не только ее симптомы, но и объяснить их происхождение и значимость (т.е. овладеть семиологией).
Стремление выработать у будущих врачей последователь-ность и логичность клинического мышления в процессе обследова-ния больного и послужило поводом для создания настоящей схемы истории болезни, которая не вносит каких-либо конструктивных из-менений в общепринятый в терапевтических клиниках план обсле-дования больного.
Однако мы сочли целесообразным добавить в существующую схему некоторые изменения. Так, вопросы по выявлению и харак-теристике тех или иных симптомов болезни представлены в той последовательности, которая, на наш взгляд, дидактически явля-ется наиболее правильной. Дано латинское обозначение различ-ных симптомов.
В настоящем издании были исправлены имеющиеся ранее не-точности и внесены определенные дополнения.
Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней профессор Н.П. Шилкина
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1. Фамилия, имя, отчество больного
2. Возраст
4. Образование
5. Место работы
6. Занимаемая должность
7. Домашний адрес
8. Дата поступления в клинику (для неотложных и экстренных больных - часы и минуты).
РАССПРОС БОЛЬНОГО (Interrogatio)
I. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В КЛИНИКУ
Для их выяснения больному задается вопрос: "Что Вас беспо-коит?" или "На что жалуетесь?".
Подробно описываются все жалобы с полной характеристикой каждого признака (симптома) болезни. Вначале указываются глав-ные (ведущие), а затем общие жалобы. При наличии лихорадки она ставится на первое место.
ПАМЯТКА ПО СЕМИОТИКЕ ЖАЛОБ ПО СИСТЕМАМ
А. ЛИХОРАДКА (febris)
1. Характер повышения температуры (быстрый подъем или постепенный, с предшествующим ознобом или без озноба) и пределы ее колебаний в течение суток.
2. Длительность лихорадочного периода. Снижение темпера-туры (что снижает температуру).
3. Пот, его интенсивность и время появления (в период сниже-ния температуры, в течение всех суток, ночной пот).
Б. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
1. Кашель (tussis):
Постоянный, периодический, приступообразный;
Ритм, тембр кашля;
Время и условия появления;
Характер кашля (сухой или с мокротой).
2. Мокрота (sputum):
Количество за сутки и время наибольшего отхождения;
Консистенция;
Характер;
Количество слоев, их характеристика.
3. Кровохарканье (haemoptoe):
Количество (прожилки или чистая кровь в мл.);
Цвет крови (алая, темная, ржавого или малинового цвета);
Наличие пузырьков воздуха (пенистая мокрота);
Частота кровохарканья и условия его появления.
4. Боли (dolor) в грудной клетке:
Локализация;
Характер боли;
Связь с дыханием, кашлем, физической нагрузкой,
Иррадиация боли.
5. Одышка (dyspnoe) см. следующий пункт.
В. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
1. Боли в области сердца:
Локализация (за грудиной, над областью сердца, в области верхушечного толчка);
Условия возникновения (при физической нагрузке, волнении, в покое и т.д.);
Постоянные или приступообразные (частота и продолжитель-ность);
Интенсивность;
Характер боли (сжимающие, колющие, ноющие);
Иррадиация;
Сопутствующие симптомы (ощущение тоски, страха, слабость, холодный пот, головокружение);
Факторы, облегчающие боли.
2. Одышка:
Степень выраженности - при физической нагрузке, в покое, в зависимости от положения больного, при разговоре;
Приступы удушья (asthma): время появления, связь с физиче-ским напряжением, волнением и другими воздействиями; частота приступов, их продолжительность; сопутствующие симптомы; усло-вия, при которых наступает облегчение.
Ощущение перебоев сердца
Сердцебиение (palpitatio cordis):
Постоянно или приступами;
Интенсивность и длительность;
Условия появления (при физической нагрузке, волнении, при перемене положения, в покое);
Частота приступов.
5. Нарушение периферического кровообращения:
Боли в икроножных мышцах (перемежающаяся хромота - claudicatio intermittens);
Онемение пальцев (симптом "мертвого пальца").
6. Отеки (oedema):
Локализация;
Выраженность (пастозность, анасарка, водянка);
Время появления (утром, к вечеру).
Г. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
1. Аппетит: сохранен, понижен, повышен (polyphagia), полно-стью отсутствует (anorexia), извращен. Отвращение к пище (мяс-ной, жирной).
2. Насыщенность: обычная, быстрая, постоянное ощущение голода.
3. Жажда (polidipsia) - количество выпиваемой жидкости в су-тки. Сухость во рту.
4. Вкус во рту: кислый, горький, металлический, сладковатый.
5. Глотание и прохождение пищи по пищеводу: болезненное, затрудненное (dysphagia).
6. Слюнотечение.
7. Отрыжка: время ее появления и характер (воздухом - eructatio, пищей - regurgltatio), прогорклым маслом, кислым, с гни-лостным запахом.
8. Изжога (pyrosis): связь с приемом и видом пищи. Что облегчает?
9. Тошнота (nausea): зависимость от приема пищи и ее харак-тера.
10. Рвота (vomitus):
Время появления (натощак, через какое время после приема пищи или независимо от него);
Количество и характер рвотных масс (съеденной пищей, жел-чью, цвета кофейной гущи, с примесью свежей крови и т.д.);
Их запах (гнилостный, кислый и пр.), без запаха;
Предшествует ли тошнота;
Наступает ли облегчение после рвоты.
11. Боли в животе;
Локализация;
Условия возникновения (после еды, физической нагрузки, волнений);
Зависимость от времени приема (сразу после еды, через несколько часов, голодные и ночные боли) и характера пищи (жир-ная, острая и т.д.);
Характер боли (острая, тупая, ноющая, чувство распирания или тяжести в подложечной области, приступообразная или посто-янно нарастающая);
Длительность;
Иррадиация;
Сопутствующие явления;
Факторы, облегчающие боли (рвота, прием пищи или меди-каментов, тепло, холод, и т.д.).
12. Вздутие живота (meteorismus). Отхождение газов
13. Характеристика стула:
Регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после ка-ких-либо мероприятии (клизма, слабительное);
Запоры (поскольку дней бывает задержка стула);
Поносы (с чем связаны, частота стула в сутки);
Наличие тенезмов;
Характер каловых масс (колбасовидиые, жидкие, водянистые, кашицеобразные, типа рисового отвара, "овечьего кала", ленто-видные и пр.), цвет и запах кала, примеси (слизь, кровь, гной, остатки непереваренной пищи, гельминты);
Выделение крови (перед дефекацией, во время или в конце ее).
14. Жжение, зуд, боли в области заднего прохода.
Д. СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
1. Боли в поясничной области:
Характер болей (тупые, острые);
Постоянные или приступообразные;
Иррадиация;
Длительность;
Факторы, способствующие появлению или усилению болей и их облегчению.
2. Мочеиспускание: болезненное, свободное, обычной струёй, тонкой, прерывистой. Частота мочеиспускания (днем и ночью).
3. Количество мочи за сутки.
4. Цвет мочи: обычный (соломенно-желтый), темный, цвета "мясных помоев", пива. Прозрачность мочи.
5. Наличие крови во время мочеиспускания: в начале, во всех порциях, в конце
6. Наличие непроизвольного мочеиспускания.
Е. МЫШЦЫ, КОСТИ, СУСТАВЫ
1. Боли в мышцах, костях, суставах:
Характер болей, летучесть, связь с переменой погоды;
Затруднение при движении
2 Припухлость суставов (каких именно).
3. Боли и затруднение при движении в позвоночнике (в каких отде-лах)
Ж. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
1. Нарушение роста и телосложения.
2. Изменение веса (ожирение, истощение).
3. Нарушение полового созревания. Дисменорея и бесплодие у женщин, импотенция у мужчин.
4. Изменение кожи (чрезмерная потливость или сухость, огру-бение ее, появление багровых кожных рубцов).
5. Нарушение волосяного покрова (избыточное развитие, по-явление его на несвойственных данному полу местах, выпадение волос).
З. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
1. Настроение. Характер. Повышенная раздражительность
2. Память на настоящие и прошлые события. Внимание.
3. Сон: глубина, продолжительность, сновидения, бессонница и ее характер.
4. Головная боль: локализация, интенсивность, периодич-ность, с чем связана, что купирует головную боль.
5. Головокружение (характер, условия появления, сопутствующие явления).
6. Другие жалобы со стороны нервной системы (слабость в ко-нечностях, дрожание, судороги, нарушение кожной чувствительно-сти, нарушение органов чувств, речи и т.д.).
И. ОБЩЕЕ САМОЧУВСТВИЕ БОЛЬНОГО
Недомогание, слабость, быстрая утомляемость, снижение ра-ботоспособности, похудание.
К. ПРОЧИЕ ЖАЛОБЫ
II. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (воспоминания о болезни - anamnesis morbi)
В этом разделе отражается возникновение, течение и разви-тие настоящего заболевания от момента первых его проявлений до момента курации.
1. Когда, где и при каких обстоятельствах впервые заболел.
2. Причина, вызвавшая заболевание (по мнению больного). Предшествующие началу болезни условия (переохлаждение, фи-зическое и умственное переутомление, недостаточный сон, психи-ческая травма, интоксикация и т.д.)
3. Начало заболевания (острое или постепенное). Первые его признаки.
4. Подробно, в хронологической последовательности описы-ваются начальные симптомы заболевания, их динамика, появле-ние новых и дальнейшее развитие всех признаков болезни до мо-мента настоящего обследования больного. Отражаются рецидивы и периоды ремиссии, их продолжительность.
5. Обращение за медицинской помощью, проводимые методы обследования и лечения. Эффективность получаемой терапии
6. Трудоспособность за период настоящего заболевания.
7. Мотивы госпитализации в клинику (ухудшение состояния больного, неэффективность амбулаторного лечения, уточнение диагноза и др.).
III. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (воспоминания о жизни - anamnesis vitae)
1. Год и место рождения, в какой семье
2. Материально-бытовые условия в детские и школьные годы.
3. Возраст начала учебы, как давалось обучение, сколько окончил классов.
4.Трудовой анамнез: возраст начала работы, где и в каких ус-ловиях. В хронологической последовательности описывается тру-довая деятельность с указанием профессии и условий работы: на
открытом воздухе, в помещении, наличие сырости, контакта с вредными веществами. Длительность рабочего времени, наличие ночных смен, конфликтов на работе. Использование выходных
дней и отпусков.
5. Военная служба (какой срок и в каких войсках, если не слу-жил, то по какой причине), пребывание в зонах боевых действий.
6. Бытовые условия: жилплощадь и количество проживающих на ней, какой этаж, отопление, теплая или холодная квартира, светлая или темная, наличие или отсутствие сырости.
7. Численность семьи и общий бюджет, бывают ли конфликты в семье.
8. Условия питания: питается дома или в столовой, частота и регулярность приема пищи, характер питания, любимые блюда.
9. Пребывание на воздухе. Занятие физкультурой и спортом.
10. Привычные интоксикации:
Курение (с какого возраста, что курит, количество папирос в день, время курения: натощак, ночью или после приема пищи);
Употребление спиртных напитков (с какого возраста, как часто, в каком количестве, как их переносит);
Прием наркотиков
11. Перенесенные заболевания, травмы, операции описыва-ются в хронологической последовательности (в виде перечисле-ния), начиная с раннего возраста до поступления в клинику (с ука-занием возраста больного). Отдельно указывают венерические за-болевания и туберкулез.
12. Семейно-половой анамнез:
Для женщин - начало менструаций, их характер. Нарушения менструального цикла. Замужество (возраст) Количество бе-ременностей, были ли выкидыши, количество родов, их тече-ние, сколько детей в настоящее время. Климакс, его течение.
13. Болезни ближайших родственников. Состояние здоровья или причина смерти (в каком возрасте) родителей и близких родст-венников. Выясняется наличие туберкулеза, сифилиса, злокачест-венных новообразований, психических заболеваний, болезней об- мена веществ, заболеваний сердечно-сосудистой системы, алкого-лизма, наркомании, гемофилии.
14. Переносимость лечебных средств (медикаментов, гемотрансфузий и пр.). При подозрении на аллергическую природу заболевания собирается аллергологический анамнез:
Аллергические заболевания в семье в прошлом и настоящем;
Реакция на введение сывороток и вакцин (какие и когда);
Сезонность заболевания (весна, лето, осень, зима);
Влияние погоды и физических факторов (охлаждение, пере-гревание);
Связь с простудными заболеваниями (респираторными ви-русными инфекциями, ангиной, бронхитом, воспалением легких и др.);
Где и когда чаще всего возникают приступы болезни или ухудшение состояния - дома, на работе, на улице, в городе, в лесу, в поле и т.д., днем или ночью;
Влияние на течение заболевания различных пищевых продуктов, напитков, алкоголя, косметических средств, средств от на-секомых, пыли, запахов, контакта с различными животными, одеждой, постельными принадлежностями.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (Status praesens)
I. ОБЩИЙ ОСМОТР (Inspectio)
1. Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.
2. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.
3. Сознание: ясное, помрачение, оцепенение (stupor), отупение (sopor), кома (coma), возбуждение (бред, галлюцинации).
4. Выражение лица: спокойное, возбужденное, безразличное, страдальческое, маскообразное (facies mitralis, facies aortalis, facies basedovica и т.д.).
5. Телосложение: правильное, неправильное.
6. Конституция: нормостеническая, астеническая, гиперстеническая.
7. Вес, рост, температура тела.
Кожные покровы
1. Цвет: ярко-розовый, бледно-розовый, смуглый, багровый, цианотичный, землистый, желтушный, темно-коричневый или бронзовый. Депигментация кожи (лейкодерма), ее локализация.
2. Сыпи и их характер (эритема, розеола, папула, пустула, пятно). Чешуйки, эрозии, трещины, язвочки, сосудистые звездочки (ло-кализация), микрогемангиомы. "Бабочка" на лице. Геморрагии (локализация, характер, выраженность) Расчесы.
3. Рубцы, их локализация, размер, характер, подвижность.
4. Видимые опухоли (липома, ангиома, атерома и др.).
5. Влажность кожных покровов: умеренная, повышенная. Су-хость кожи Шелушение.
6. Эластичность кожи, тургор тканей (сохранен, повышен, понижен).
7. Ногти (ломкость, исчерченность, "часовые стеклышки" и др.).
8. Волосы (выпадение, ломкость, поседение, облысение)
Видимые слизистые (губ, полости рта, носа, глаз)
1. Цвет: ярко-розовый, бледно-розовый, бледный, цианотичный, желтушный, красный.
2. Высыпания на слизистых (энантема): локализация, характер высыпаний.
3. Влажность.
Подкожная клетчатка
1. Развитие подкожно-жирового слоя: умеренное, слабое, чрезмерное (толщина складки - ниже лопатки в см.). Места наи-большего отложения жира (на животе, руках, бедрах). Общее ожирение. Кахексия.
2. Отеки, их локализация (конечности, лицо, веки, живот, пояс-ница), общие отеки (анасарка), консистенция. Пастозность.
3. Болезненность при пальпации, наличие крепитации (при эмфиземе подкожной клетчатки).
Лимфатические узлы
1. Локализация пальпируемых лимфатических узлов: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (задние и передние), надключичные, подключичные, подмышечные, локте-
вые, паховые, подколенные.
2. Величина в см..
3. Форма: овальная, круглая, продолговатая, неправильная.
4. Консистенция: твердая (плотная), мягкая, эластичная
5. Сращение между собой и с окружающими тканями, подвиж-ность.
6. Болезненность при пальпации.
7. Состояние кожи над ними
Мышцы
1. Степень и равномерность развития мышц.
2. Тонус: сохранен, понижен, повышен (ригидность).
3. Сила мышц.
4. Болезненность мышц при пальпации. Наличие уплотнений в мышцах.
Кости
1. Форма костей (черепа, позвоночника, конечностей). Искрив-ление позвоночника (лордоз, кифоз, сколиоз).
2. "Барабанные палочки" (рук, ног).
3. Болезненность при пальпации и поколачивании (грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков).
4. Утолщение и неровность надкостницы.
5. Размягчение костей.
Суставы
1. Осмотр, конфигурация, припухлость, состояние кожи над суставами.
2. Пальпация: местная температура, болезненность, наличие костных выступов, бурситов. Болезненность при поколачивании.
3. Движение в суставах: активные и пассивные, свободные, ог-раниченные, избыточные, отсутствуют. Наличие хруста.
II. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
А. Состояние верхних дыхательных путей
1. Нос: дыхание свободное, затрудненное, полная невозмож-ность дыхания через нос.
2. Придаточные пазухи носа: пальпация, перкуссия.
Б. Осмотр грудной клетки
1. Форма грудной клетки: нормальная (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), патологически измененная (эмфи-зематозная или бочкообразная, паралитическая, воронкообразная
или ладьевидная).
2. Асимметрия грудной клетки: выпячивание или западание
3. Западение или выпячивание над- и подключичных ямок.
4. Ширина межреберных промежутков (в см.), направление ре-бер (умеренно косое, горизонтальное).
5. Положение лопаток: плотное прилегание к грудной клетке, отставание их (крыловидные лопатки).
6. Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.
7. Движения грудной клетки при дыхании: равномерные, отставание той или другой половины грудной клетки.
8. Состояние межреберных промежутков при дыхании: выпя-чивание, втягивание, их локализация.
9. Число дыханий в минуту.
10. Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, арит-мичное. Периодическое дыхание Чейн-Стокса, Биота, дыхание Куссмауля.
11. Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная; ее выраженность.
В. Пальпация грудной клетки
1. Болезненность, ее локализация.
2. Резистентность грудной клетки (податлива или резистент-на).
4. Определение шума трения плевры.
Г. Перкуссия легких
1. Сравнительная перкуссия: характеристика перкуторного зву-ка над различными областями грудной клетки (ясный, коробочный, тимпанический, притуплённый, притуплено-тимпанический, тупой, металлический, звук "треснувшего горшка"), одинаковость с обеих сторон. При наличии изменений перкуторного звука указать их ло-кализацию.
2. Топографическая перкуссия:
Высота стояния верхушек легких спереди и сзади;
Нижняя граница легких по парастернальной, срединноключичной, передней, средней и задней подмышечной, лопаточной и паравертебральной линиям с обеих сторон (слева - с передней
подмышечной линии);
Подвижность нижних легочных краев (в см.) по срединноключичной, задней подмышечной и лопаточной линиям.
Д. Аускультация легких
1. Характер основных дыхательных шумов. Над всей поверх-ностью легких дыхание везикулярное (усиленное везикулярное, жесткое, шероховатое, ослабленное, саккадированное), смешан-ное, бронхиальное (металлическое, амфорическое), отсутствие дыхания; при наличии изменений указать локализацию каждого вида дыхания.
2. Побочные дыхательные шумы: хрипы (их тембр, высота, длительность), влажные, (мелко-, средне- или крупнопузырчатые), сухие (свистящие, гудящие).
3. Редкие аускультативные феномены (симптом "падающей капли, шум плеска).
III. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
А. Исследование сосудов
1. Осмотр артерий: сонных ("пляска каротид"), пульсация в яремной ямке, симптом "червячка".
2. Пальпация артерий (мягкие, плотные, узловатые, извитые, наличие пульсации и дрожания).
3. Исследование пульсации височных, сонных артерий, под- ключичных, подмышечных, плечевых, бедренных, подколенных, заднеберцовых, тыльных артерий стоп.
4. Артериальный пульс:
Сравнение пульса на лучевых артериях с обеих сторон (час-тота, ритм; при наличии аритмичного пульса уточнить наличие мерцательной аритмии, дефицита пульса и чему он равен; экстра-систолы - редкие, частые, групповые, аллоритмия по типу бигеминии, тригемении, квадригимении) наполнение; напряжение; величина; форма (скорость пульса); альтернирующий пульс.
Артериолярный пульс.
5. Выслушивание сонных и бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье).
6. Осмотр шейных вен, набухание и видимая пульсация.
7. Венный пульс: положительный, отрицательный, не выражен.
8. Выслушивание яремной вены ("шум волчка").
9. Осмотр и пальпация вен нижних конечностей (извитость, варикозное расширение, гиперемия кожи над венами, болезнен-ность при пальпации, наличие уплотнений).
10. Измерение артериального давления на плечевых и подко-ленных артериях с обеих сторон.
Б. Осмотр и пальпация области сердца
1. Выпячивание области сердца (сердечный горб - gibbus cordis).
2. Видимая пульсация в области сердца, надчревная пульсация
3. Верхушечный толчок: локализация; сила - умеренной силы,
ослабленный, усиленный; характер - положительный или отрицательный; ширина (площадь) -локализованный, широкий; высота -высокий, низкий; дрожание в области сердца - локализация, в ка-кую фазу работы сердца (систолическое и диастолическое дрожа-ние - fremissement cataire).
В. Перкуссия сердца
1. Граница относительной тупости сердца: правая, левая, верхняя.
2. Контуры сосудистого пучка (во втором межреберье справа и слева).
3. Контуры сердца (относительной тупости сердца в третьем, четвертом межреберьях справа; во втором, в третьем, четвертом и пятом межреберьях слева).
4. Ширина сосудистого пучка и поперечник сердца (в см.).
5. Конфигурация сердца (нормальная, митральная, аорталь-ная, трапециевидная,cor pulmonale, cor bovinum).
6. Граница абсолютной тупости сердца: правая, левая, верх-няя.
Г. Аускультация сердца
1. Тоны сердца (I и II): сила (ясные, усилены, ослаблены, при-глушены, глухие), соотношение силы тонов (усиление или ослаб-ление одного из них с указанием локализации). Наличие дополни-тельных тонов (III и VI), ритм и частота сердечных сокращений. Расщепление или раздвоение тонов, ритм галопа, ритм перепела. Эмбриокардия и маятникообразный ритм.
Отношение к фазам сердечной деятельности и продолжи-тельность (систолический прото-, голо- и пансистолический, пресистолический, пандиастолический, систолодиастолический);
Место наилучшего выслушивания;
Сила и тембр;
Форма (убывающий, нарастающий);
Изменение шума при перемене положения тела и после фи-зической нагрузки;
Шум трения перикарда, его локализация.
IV. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
А: осмотр полости рта
1. Язык: окраска, влажность, характер и выраженность сосочкового слоя, наличие налетов, язв и трещин.
2. Зубы: зубная формула (стоматологическая и анатомиче-ская), наличие кариозных изменений, протезов, гетчинсоновы зубы.
3. Десны: окраска, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойных выделений, болезненность.
4. Мягкое и твердое небо: окраска, налеты, геморрагии, изъ-язвления.
5. Зев, задняя стенка глотки.
6. Миндалины: величина, окраска, состояние лакун.
7. Запах изо рта: зловонный (foeter ex ore), аммиака, ацетона.
Б. Исследование живота
1. Осмотр живота (стоя и лежа):
Конфигурация: правильная, выпячивание (равномерное, не-равномерное, локальное), втянутый живот, симметричность;
Участие брюшной стенки в дыхательных движениях;
Состояние пупка, наличие грыж, видимых пульсаций;
Наличие расширенных подкожных вен (локализация, выраженность, направление тока крови, симптом "головы медузы "caput medusae");
Перистальтика: видна на глаз, отсутствует.
2. Поверхностная(ориентировочная)пальпация:
Степень напряжения брюшной стенки, локализация напряже-ния;
Болезненность, зоны гиперестезии, наличие болевых точек
(пузырной, точки Мюсси, панкреатической и пилорической, а также аппендикулярных точек Ланца и Мак Бурнея);
Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Менделя;
Наличие грыж белой линии живота, расхождения прямых мышц живота, опухолей, увеличение печени и селезенки.
3. Методическая, глубокая, скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско:
Кишечника: определение локализации, формы, толщины, подвижности, болезненности, урчания, консистенции, поверхности различных отделов кишечника (перечислить);
Желудка (большой и малой кривизны, привратника) Опреде-ление нижней границы желудка аускультаторной перкуссией, аускультаторной аффрикцией;
Поджелудочной железы.
4. Перкуссия живота: определение свободной жидкости в жи-воте (асцит), ее уровня. Шум плеска.
5. Аускультация кишечника (выслушивание перистальтики, шума трения брюшины). При соответствующих показаниях проводится осмотр задне-го прохода (трещины, геморроидальные узлы, выпадение слизи-стой прямой кишки).
6. Стул: регулярность и характер каловых масс.
В. Печень и селезенка
1. Печень:
Осмотр (видимое увеличение печени, ее пульсация);
Перкуссия: определение верхней границы относительной ту-пости печени по правой срединно-ключичной линии, нижней грани-цы по правой срединно-ключичной, передней срединной линиям и
по левой реберной дуге Размеры печени по М.Г. Курлову (в см.).
Пальпация печени-свойства края (острый, закругленный, мяг-кий, плотный, хрящевой консистенции) и поверхности в случаях увеличения органа (гладкая, зернистая, крупно- и мелкобугристая),
Болезненность.
2. Желчный пузырь: его прощупываемость, болезненность. Симптом Курвуазье, френикус-симптом, симптом Ортнера.
3. Селезенка:
Перкуссия селезенки (длинник и поперечник в см.).
Пальпация в положении больного лежа на спине и на правом боку При увеличении органа - свойства края, болезненность, кон-систенция (мягкая, твердая), поверхность (гладкая, бугристая).
V. СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
1. Осмотр поясничной области: гиперемия кожи, сглаживание контуров, выбухание области почек.
2. Пальпация почек (лежа, стоя). При увеличении органа опре-деляется его поверхность, величина, форма, подвижность, болез-ненность.
3. Болезненность при поколачивании почечной области сзади (симптом Пастернацкого).
4. Пальпация и перкуссия мочевого пузыря.
5. Мочеиспускание: свободное, безболезненнее, учащенное (указать сколько раз в сутки).
VI. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
1. Осмотр и пальпация щитовидной железы, локализация, сте-пень увеличения, консистенция, болезненность, подвижность.
2. Перкуссия щитовидной железы при ее загрудинном распо-ложении.
3. Аускультация щитовидной железы при ее увеличении.
4. Наличие вторичных половых признаков.
VII. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
1. Умственное развитие, активность, логичность мышления.
2. Обоняние, вкус
3. Орган зрения глазные щели, косоглазие, величина и форма зрачков, реакция зрачков на свет, аккомодация и конвергенция.
5. Речь, ее расстройства
6. Координация движений.
7. Характер дермографизма.
VIII. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Исследование крови: общий клинический анализ, биохимические и бактериологические исследования.
2. Миелограмма.
3. Исследование мочи: общий анализ мочи, пробы по Зимницкому и Нечипоренко
4. Исследование мокроты: общий анализ, исследование на микобактерии Коха, на эластические волокна, атипические клетки и др.
5. Исследование желудочного и дуоденального содержимого
6. Исследование кала: общий анализ, копрограмма, анализ на простейшие и яйца глистов, реакция Грегерсена на скрытую кровь.
7. Данные инструментальных методов исследования: рентге-нография легких, электрокардиография, фоно-, эхокардиография (при патологии), спирография и др.
8. Температурная кривая (рисунок).
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Обосновать основной диагноз, используя данные анамнеза (ведущие жалобы при поступлении, основные этапы истории на-стоящего заболевания и истории жизни), результаты физических и дополнительных методов исследования.
Клинический диагноз:
Основной:
Сопутствующий:
Осложнения:
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Клиническое обследование пациента основано на анализе зрительных, слуховых, тактильных и обонятельных ощущений врача. Основными методами исследования пациента являются осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация . Обследование пациента разными специалистами проводят по регионарному принципу - «с головы до пят» (конечно, перед этим проводят общий осмотр больного).
Метод осмотра пациента играет важную роль в диагностике, поскольку часто позволяет сразу установить диагноз без каких-либо специальных исследований или предположить отклонения здоровья внутренних органов и систем.
Осмотр нужно проводить в светлом, теплом и специально оборудованном помещении. Смотровая кушетка должна быть расположена так, чтобы врач мог удобно расположится возле пациента (как правило, справа от больного). Обследование пациентов противоположного пола из этических соображений следует проводить в присутствии среднего медицинского персонала (это позволит врачу избежать возможных обвинений в сексуальных домогательствах (харрассменте - от англ. harassment). Пациенту должен иметь возможность воспользоваться ширмой, полотенцем и простыней.
Большинство обследований проводят в положении пациента лежа (рисунок 1). Врач должен заранее продумать «хореографию» обследования, чтобы пациент многократно не менял положение тела (поворачивался, садился, вставал и т.д.). Например, для аускультации (выслушивании) митрального клапана пациент должен повернуться на левый бок, для аускультации аортального клапана - присел и т.д.
Рисунок 1. Положение пациента во время осмотра
Для проведения осмотра пациента у врача должны быть специальные инструменты: фонендоскоп, шпатель, сантиметровая лента, фонарик, неврологический молоточек, отоскоп, офтальмоскоп и др. Такой диагностический набор инструментов хранится в «сумке врача общей практики». Специалисты в области доказательной медицины утверждают, что качество информации, полученная с помощью этих инструментов, во многих случаях не уступает диагностическим возможностям современных средств так называемой имидж-диагностики.
По мере накопления опыта врач может проводить «рутинное» клиническое обследование всего за 10-15 минут (у неопытного специалиста такое обследование занимает гораздо больше времени). Отметим, что практикующий врач должен постоянно совершенствовать навыки клинического обследования пациента, в независимости от своего опыта работы.
В медицине, как и в любом другом искусстве, только постоянная практика позволяет сделать трудное - привычным, привычное - легким, а легкое - прекрасным .
Первое впечатление. Блиц-Диагностика
Общий осмотр пациента начинается с того момента, как только его увидел врач. Прежде всего врач должен оценить общее состояние пациента - удовлетворительное, среднетяжелое, тяжелое (исходя из этого планировать дальнейший план обследования).
Для постановки диагноза чрезвычайно важны первые впечатления : возраст пациента (молодой, пожилой), телосложение (худой, полный), его внешний вид (выглядит здоровым или больным); имеются ли у пациента физические недостатки (непропорциональное телосложение, башенный череп, срастание пальцев на руках или ногах и т.д.); насколько опрятный внешний вид (как он одет); соблюдает ли пациент правила личной гигиены ; принимает ли он вынужденное положение тела (например, при одышке, обусловленной поражением легкого, больной испытывает облегчение в положении лежа на здоровом боку).
Многим известно, что лицо - зеркало многих патологий. Так, в разные времена врачи описывали «лицо Гиппократа» у тяжелых больных, «львиное» лицо у больных проказой (лепрой) (рисунок 2), тестообразное лицо при микседеме, «лицо Виолетты» или миловидное лицо при болезни туберкулезе, маскообразное лицо при болезни Паркинсона и т.д.
Рисунок 2. Проказа. «Львиное» лицо у больного лепрой
В ходе всего обследования врач должен наблюдать за мимикой пациента (например, при подозрении на острый аппендицит во время пальпации живота у пациента отмечается «страдальческая гримаса»).
В ходе беседы с пациентом врач может оценить его настроение, интеллектуальный уровень, особенности речи, способность ориентироваться в ситуации, месте, времени, собственной личности. Немаловажную часть информации можно получить, обращая внимание на признаки невербальной коммуникации - манера пациента одеваться, тон голоса, жесты, походка, выдержка и др. Важно обращать внимание на походку пациента, которая сильно меняется при болезни. Так, открытый взгляд, энергичное рукопожатие, легкая, слегка пружинящая походка отлично контрастируют с отсутствующим взглядом, вялым рукопожатием, медленной походкой и сутулостью больного человека. Опытный врач легко определяет «marche a petit pas» (фр. - семенящую, медленную походку, небольшими шагами) у пациентов с болезнью Паркинсона, «утиную» походку у больных коксартрозом, «пьяную» походку при атаксии и т.д. Так, больному очень тяжело подняться с кровати при слабости проксимальных мышц; при остеопорозе у пожилых людей часто наблюдается кифоз (искривление позвоночника). Очень много больных могут передвигаться только с помощью разных механических приспособлений - кресло-каталка, костыли, трость); отметим, что трость белого цвета во всем мире используют пациенты с плохим зрением (слепотой). На подверженность пациента стрессу указывает сотовый телефон, который он постоянно держит в руках.
Как отмечалось в статье при встрече врачу рекомендуется поприветствовать пациента и пожать ему руку, что не только вызовет взаимодоверие, но и даст возможность врачу получить определенные диагностические данные (например, при ревматоидном артрите у больных отмечается деформация пястно-фаланговых суставов и их болезненность, при спастической миотонии наблюдается нарушение расслабления сжатой в кулак кисти, при мышечной слабости отмечается слабое рукопожатие, при тиреотоксикозе у больного ладони теплые и влажные; при синдроме (болезни) Рейно у больного на общем фоне отмечается бледность 1-2 пальцев, обусловленная спазмом местных сосудов; при остеоартрозе возникает деформация межфаланговых сочленений - узелки Гебердена; характерный признак подагры - подагрические тофы (образование белесоватых бугорков) в межфалановых сочленениях и т.д.). На кистях также иногда могут обнаруживаться телеангиэктазии (при болезни Рандю-Ослера), ангиомы, которые могут привести к тяжелым кровотечениям. Кроме этого, врачу следует обращать внимание на ожоги пальцев и следы табачной смолы от сигарет у курящих. У ревматологических больных осмотр кистей рук необходимо проводить особо тщательно.
Причины низкорослости
Генетические аномалии
- Ахондроплазия
Конституциональные факторы
- Низкорослость членов семьи
Эндокринные патологии
- Гипотиреоз
- Гипопитуитаризм
Системные (аутоиммунные) заболевания
- Почечная недостаточность
- Болезнь Крона
- Язвенный колит
Дефицит питания
- Внутриутробная задержка роста
- Хроническое голодание
- Маразм
- Квашиоркор
Необходимо обращать внимание на рост и физическое развитие пациента. Низкорослость, как и высокий рост, могут быть обусловлены как конституционными (акселерация) причинами, так и приобретенными, большинство из которых связаны с эндокринными нарушениями (гормон роста и др) (рисунок 3).
Рисунок 3. Гипофизарный нанизм (слева) у 17-летнего пациента. Справа здоровый подросток того же возраста
Часто среди молодых людей наблюдаются и более серьезные нарушения нейрогормональной системы - недоразвитие вторичных половых признаков, кожный стрий, гинекомастия, юношеский гиперкортицизм с развитием ожирения. Отсутствие у юношей оволосения свидетельствует о недостаточном уровне тестостерона и феминизме, а гирсутизм (рост усов и бороды) у женщин может быть признаком болезни Штейна-Левенталя (кистозные изменения яичников с чрезмерной выработкой тестостерона).
Уже при первом взгляде на пациента можно отметить признаки недостаточного питания или ожирения. У худых пациентов хорошо заметно несмыкание бедер в положении стоя, а также выступающие очертания ребер и других костей. Ожирение может быть разного генеза - алиментарное, гипоталамическое, климактерическое (дисгормональное); у пациентов на фоне ожирения часто обнаруживается гиперлипидемия, сахарный диабет, артериальная гипертензия, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца (синдром X). Отметим, что при осмотре врач должен обратить внимание на поясной ремень пациента: возможно на поясе имеются недавно сделанные отверстия для пряжки, что свидетельствует о резком похудении (так называемый «belt sign» - «признак пояса»; этот термин используют английские врачи). Иногда встречаются больные с болезнью Деркума - локальное ожирение с отложением жира в области коленных суставов в виде «подушек».
Первичный осмотра пациента
- Эмоциональное состояние пациента (спокойное или возбужденное)
- Оценка состояния по внешним признакам (выглядит ли пациент больным)
- Изменения внешнего вида
- Телосложение
- Признаки нарушения питания
Опытный врач с первого взгляда способен определить целый ряд патологий (так называемая «блиц-диагностика»). В первую очередь надо обратить внимание на наследственные патологии, большинство из которых определяются при рождении ребенка или в первые годы жизни - синдром Дауна (рисунок 4), Шерешевского-Тернера (рисунок 5), Марфана (рисунок 6), туберкулезный склероз, синдром Ваарденбурга-Клейна, семейная гиперхолестеринемия (рисунок 7), нейрофиброматоз (рисунок 8), синдром Каллмана (рисунок 9), альбинизм, синдром «ломкой» X-хромосомы (умственная отсталость, увеличение яичек).
Рисунок 4. Синдром Дауна (продольная складка лба)
Рисунок 5. Синдром Шерешевского-Тернера
Рисунок 6. Синдром Марфана
Рисунок 7. Семейная гиперхолестеринемия
Рисунок 8. Нейрофиброматоз
Рисунок 9. Синдром Каллмана (сочетание мужского гипогонадизма с аносмией)
Основные признаки синдрома Дауна (трисомия по 21 паре хромосом)
- Низкий рост
- Пятна Брушфильда (на радужке)
- Монголоидный разрез глаз
- Поперечная («обезьянья») складка на ладони
- Согнутые и укороченные мизинцы
- Увеличенные промежутки между I и II пальцами стопы
- Недоразвитое умственное развитие, проблемы в обучении
- Клапанные пороки сердца
Основные признаки синдрома Марфана (мутация гена фибриллина на 15 хромосоме)
- Высокий рост
- Удлиненные конечности
- Деформация грудной клетки (в том числе воронковидная)
- Гипермобильность суставов
- Арахнодактилия
- «Готическое» небо
- Подвывих хрусталиков
- Рецидивы пневмоторакса
- Частая патология клапанов аорты
Основные признаки синдрома Шерешевского-Тернера (XO кариотип)
- Низкий рост
- Короткая шея
- Низкая посадка ушей
- Вальгусная девиация предплечий
- Укорочение IV пястной кости
- Эпикантус (лицо «сфинкса»)
- Двусторонняя шейная складка
- Короткая шея
- «Рыбий» рот
- Микрогнатия
- Сужение устья аорты и другие пороки сердца
Основные признаки синдрома Ваарденбурга-Клейна (пьебалдизм)
- Прядь белых (седых) волос
- Гипертелоризм - широко расставленные глазные щели
- Очаги депигментации кожи (витилиго) и пушковых волос
- Гетерохромия радужной оболочки глаз
- Врожденная глухота
Основные признаки синдрома Пейтца-Егерса
- Очаги меланоза на коже лица, губ, слизистой оболочки рта (до 5 мм в диаметре)
- Распространенный полипоз желудочно-кишечного тракта (особенно тонкого кишечника)
Основные признаки альбинизма
- Депигментация кожи
- Белые волосы
- Депигментация радужной оболочки глаза
- Нистагм
- Фотофобия
Основные признаки туберкулезного склероза (болезнь Прингла-Бурневилля)
- Пряди белых (седых) волос
- Фиброаденомы вокруг носа, подногтевые фибромы на пальцах (шагреневая кожа, опухоли Коэнена)
- Кровоизлияние в сетчатку
- Эпилептиформные припадки
- Кровоизлияния в сетчатку глаза
Основные признаки семейной гиперхолестеринемии
- Ксантомы (как правило в области сухожилий)
- Липоидная дуга роговицы
- Ксантелазмы
- Перемежающаяся хромота
- Распространенный атеросклероз
- Ишемическая болезнь сердца
Клиническое обследование состояло из опроса, осмотра пациента и проведения клинических проб в области десен. При выяснении жалоб уточняли: наличие боли (боль от температурных, механических
раздражителей или самопроизвольные боли); кровоточивости десны (при чистке зубов, во время приема пищи или спонтанно); подвижности зубов и их смещения; наличие экссудата, неприятного запаха изо рта; хронической механической травмы; дефектов пломб; эстетического дискомфорта.
При сборе анамнеза жизни выявляли степень вредности профессиональной деятельности, вредные привычки, характер питания, аллергологический статус, наследственность, перенесенные и сопутствующие заболевания. Выявляли наличие у пациентов тяжелых соматических заболеваний, влияющих на состояние костной ткани челюстей, таких как сахарный диабет, системный остеопороз, заболевания щитовидной и паращитовидной желез. Пациентов с выявленными соматическими заболеваниями в группы исследования не включали.
Устанавливали продолжительность заболевания, время появления первых симптомов, проводилось ли ранее лечение по поводу данного заболевания (регулярного или случая к случаю), характер проводимого лечения, его объем (со слов больного), результат лечения (стойкое улучшение, временное улучшение, отсутствие улучшения или ухудшение), отмечал ли пациент изменение положение зубов.
Объективное обследование начинали с осмотра лица и пальпации регионарных лимфатических узлов (подчелюстных, подбородочных, шейных). Осмотр лица и фигуры позволяет оценить:
Конституционные особенности, осанку;
Лицевые признаки: симметричность левой и правой половины лица, пропорциональность лица по вертикали, соотношение верхней и нижней губ,
линию их смыкания, выраженность подбородочной и носогубных складок, положение углов рта, форма и размер зубов, степень обнажения их при разговоре и улыбке, наличие патологических изменений в углах рта (трещины, мацерация), свищевых ходов или рубцов, воспаления в челюстнолицевой области.
Проверяли функцию височно-нижнечелюстного сустава (путем аускультации и пальпации) при различных движениях нижней челюсти, обращали внимание на характер движений нижней челюсти при открывании и закрывании рта, а также перемещение ее кпереди, кзади или в сторону.
При осмотре полости рта определяли состояние слизистой оболочки, ее цвет, тургор (степень отека), степень увлажненности, наличие морфологических элементов поражения, характер слюны. Важным звеном осмотра является оценка консистенции десны, что определяет характер воспаления (острый или обострение хронического). В ходе обследования отмечали распространенность патологических изменений: на уровне десневых сосочков, десневого края или прикрепленной десны. При пальпации десны (легком надавливании) отмечали наличие или отсутствие болезненности и выделения экссудата из пародонтального кармана. Обращали внимание на глубину преддверия полости рта, уровень прикрепления уздечки губ, языка, наличие и выраженность тяжей слизистой оболочки преддверия рта (факторы риска патологии пародонта).
Оценивали состояние твердых тканей зубов: наличие эрозии эмали, клиновидных дефектов, острых краев зубов, патологической стираемости, выраженности бугров моляров и премоляров.
Особое внимание обращали на наличие кариозных полостей в области шейки зуба, а также осуществляли контроль над пломбами в полостях III, IV и V класса. При наличии обширных костных дефектов определяли жизнеспособность пульпы.
Оценивали также виды окклюзии зубных рядов, аномалии положения
отдельных зубов, наличие трем, диастем, скученности зубов. Только полное обследование пациента позволяет точно классифицировать те или иные аномалии зубов, зубных рядов, апикальных базисов челюстей, определить аномалии размеров, положение челюстных костей, их взаимоотношения, то есть выявить обусловленность аномалии окклюзии, установив симтомокомплекс морфологических и функциональных изменений зубочелюстной системы. Для этого проводили дополнительные методы диагностики (антропометрическое измерение гипсовых моделей челюстей). Важным аспектом в объективном обследовании была оценка окклюзионных контактов с помощью артикуляционной бумаги «Daublecheck». Оценивали ранее изготовленные ортопедические конструкции, а также устанавливали, как осуществляется уход за протезами. Все указанные факторы могли явиться прямой или косвенной причиной заболеваний пародонта.
Осмотр заканчивали контролем качества чистки зубов, используя при этом раствор фуксина или эритрозина для полосканий. Обращали внимание на гигиенические навыки пациентов по уходу за полостью рта: когда, сколько раз в день чистят зубы, способ чистки, какие пасты и щетки используются, как часто их меняют.
Для осуществления контроля за гигиеной определяли гигиенический индекс зубной бляшки (PI) Silness and Loe (1964) до и после лечения. Он основан на определении количества мягкого зубного налета в придесневой области. Врач проводит зондом по шейке зуба, слегка вводя его в десневую борозду (табл. 2.5).
При подсчете индекса полученные со всех поверхностей (щечной, язычной, медиальной и дистальной) цифровые значения складываются и делятся на количество обследуемых поверхностей при этом не обязательно учитывать все зубные ряды. Индекс можно подсчитать только на шести зубах: 16, 21, 24, 36, 41, 44 (индекс Рамфьерда).
Таблица 2.5
Гигиенический индекс зубной бляшки (PI) Silness and Loe
Проводили полное пародонтологическое обследование. Наличие кровоточивости и экссудации при зондировании десневой борозды. Эти клинические показатели указывают на активность заболевания. Кровотечение не является точным симптомом заболевания, однако, отсутствие кровотечения - очень надежный показатель здорового состояния десны. Наличие или отсутствие симптома кровоточивости определяли через несколько секунд после зондирования десневой борозды исследуемых зубов. Нет кровоточивости - 0 степень; при зондировании десневой борозды обнаруживается точечное кровоизлияние - I степень; появление пятна - II степень; межзубной промежуток заполнен кровью - III степень; сильное кровотечение, кровь заполняет десневую борозду сразу после зондирования - IV степень.
Определяли глубину пародонтальных карманов. Измеряли от края десны с помощью калибровочного пародонтального зонда (d = 0.5 мм), стандартизированное давление 240 на 1 см 2 (Van der Velden, 1979), регистрация с точностью до 1 мм. Инструмент располагают как можно ближе к поверхности зуба и аккуратно вводят в борозду или карман до достижения
сопротивления. Зонд проводят вдоль всей поверхности зуба, держа его параллельно к оси зуба. Необходимо провести снятие зубных отложений (зубного камня над- и поддесневого) до измерения глубины карманов для беспрепятственного введения зонда. Глубину пародонтальных карманов измеряли с четырех сторон - медиальной, дистальной, оральной, вестибулярной - от десневого края в вертикальном направлении до «дна» кармана, используя в качестве фиксированного уровня цементно-эмалевую границу (ЦЭГ). Определение глубины кармана, которая бывает не одинаковой у разных групп зубов и разных поверхностей одного зуба, позволяет наметить и выбрать метод хирургического лечения.
Классификация гингивальных рецессий по Миллеру
Таблица 2.6
Величину рецессии десны определяли с вестибулярной и язычной сторон с помощью пародонтального зонда, используя классификацию гингивальных рецессий по Миллеру (1985). Величина выражается в миллиметрах как расстояние от эмалево-цементной границы зуба до десневого края. Классификация гингивальных рецессий по Миллеру
подразделяется на 4 класса: I - рецессия не распространяется на мукогингивальное соединение, нет потери межзубных тканей; ІГ- рецессия распространяется на мукогингивальное соединение, нет потерй межзубных тканей; III - рецессия с потерей межзубных тканей, сохранены соседние ткани; IV - рецессия с потерей межзубных тканей, включая область соседних зубов (табл. 2.6).
Также клинически оценивалась подвижность зубов при помощи индекса Миллер (Miller, 1938) согласно этому индексу существует 4 степени подвижности зубов:
О - подвижность не определяется;
I - первые признаки подвижности;
II - отклонение коронки зуба в пределах 1 мм от его нормального положения;
III - заметная подвижность, зуб отклоняется от нормального положения более чем на Г мм в любом направлении или может ротироваться в лунке.
Обследование больного начинается со сбора жалоб и анамнеза. Тщательный сбор жалоб и анамнеза при индивидуальном собеседовании зависит от подготовленности врача и его умения общаться с больным. Расспрос больного ведется по определенной схеме. Выясняют изменения общего состояния больного (похудание, лихорадка, слабость, отеки, головная боль и др.), состояние дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной систем, желудочно-кишечного тракта. Особое внимание уделяется «сигналам тревоги», к которым относятся кровохарканье, желтуха, увеличение лимфатических узлов, микро- и макрогематурия, примесь крови в кале и др. При появлении «сигналов тревоги» нужно провести углубленное обследование с целью исключения диагноза онкологического заболевания. Необходимо помнить, что на ранних стадиях развития злокачественной опухоли больной может и не предъявлять определенных жалоб, за исключением лиц, имеющих предопухолевые заболевания. В таких случаях подозрение на малигнизацию должно возникнуть при изменении характера ощущений, которые больной отмечал до этого, возможно, уже на продолжении нескольких лет. Важно при сборе анамнеза не ограничиваться выяснением симптомов заболевания какого-нибудь одного органа. Необходимо акцентировать внимание на имевших ранее лечебных и оперативных пособиях, что может оказать помощь при диагностике настоящего заболевания как рецидива или метастаза удаленной опухоли.
Осмотр и пальпация больного наряду со сбором анамнеза является важной составной частью постановки диагноза злокачественной опухоли. Главным правилом для врачей должен стать полный наружный онкоосмотр больного, в который входит осмотр и пальпация кожи, видимых слизистых, всех периферических лимфоузлов (затылочных, шейных, подчелюстных, над- и подключичных, подмышечных, кубитальных, паховых и подколенных), щитовидной, молочных желез, а также шейки матки, у мужчин – яичек, прямой кишки. Подобная тактика объясняется следующими моментами. Во-первых, локальное поражение может явиться вторичными признаками (отдаленными метастазами) опухоли, локализующейся совсем в другом месте. Например, надключичные лимфатические узлы слева могут поражаться при раке желудочно-кишечного тракта, раке левого легкого, лимфогранулематозе, лимфомах и т.д. Во-вторых, возможно синхронное возникновение множественных опухолей одной (базалиомы, меланомы кожи) или разных локализаций. В-третьих, при полном осмотре больного нужно выявить выраженную сопутствующую патологию, что может повлиять на объем дополнительного обследования и характер лечения. После завершения физикального обследования врач должен решить, какие дополнительные методы диагностики показаны в данном случае.
Основные принципы инструментального обследования онкологического больного обусловлены особенностями распространения опухолевого процесса в организме:
¨ определение распространения опухолевого процесса в пределах пораженного органа: уточняется величина опухоли, локализация ее относительно анатомических структур органа, анатомическая форма роста, степень инвазии в стенку полого органа, прорастание соседних органов и тканей;
¨ исследование зон регионарного лимфооттока для обнаружения возможного метастатического поражения лимфоузлов;
¨ выявление вероятных отдаленных органных метастазов с учетом приоритетности их возникновения при опухолях различных локализаций.
С этой целью используются современные методы визуализации внутренних органов из арсенала лучевой и эндоскопической диагностики.
Лучевая диагностика .
К основным видам этого исследования относятся:
· рентгенодиагностика:
Базовая рентгенодиагностика,
Компьютерная томография (КТ),
Магнитно-резонансная томография (МРТ).
· радионуклидная диагностика;
· ультразвуковая диагностика.
Базовая рентгенодиагностика состоит из рентгеноскопии (рентгенотелевизионное просвечивание на аппаратах, оснащенных усилителями рентгеновского изображения – УРИ), флюорографии, рентгенографии и линейной томографии и пр.
Рентгенотелевизионное просвечивание в основном применяется при контрастных исследованиях желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы. При этом помимо визуальных данных рентгенолог может получить рентгенограммы, называемые прицельными или обзорными в зависимости от широты охвата изучаемого объекта. Также под рентгенотелевизионным контролем можно выполнить пункционную биопсию и рентгеноэндоскопические процедуры.
Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта – основной метод диагностики опухолевых образований глотки, пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, которые обследуются одновременно. Сначала первая порция бариевой смеси, принимаемая больным, дает тугое наполнение пищевода и изображение внутреннего рельефа желудка. Затем после приема до двух стаканов бариевой взвеси достигается тугое заполнение желудка. Использование газообразующей смеси или при физиологическом заглатывании воздуха получается двойное контрастирование, позволяющее исследовать рельеф слизистой желудка. Исследование рельефа слизистой выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки достигается дозированной компрессией специальным приспособлением (тубусом) на рентгеновском аппарате.
Ирригоскопия – ретроградная контрастная клизма – используется для исследования прямой и толстой кишок. Под контролем рентгеноскопии с помощью аппарата Боброва вводят в просвет прямой кишки до 4,5 л контрастной массы для получения тугого заполнения толстой кишки. После опорожнения кишечника на рентгенограммах виден рельеф слизистой оболочки. Для двойного контрастирования толстая кишка заполняется воздухом, при этом получается картина внутреннего рельефа и всех анатомических особенностей. Ирригоскопия выполняется после пальцевого исследования прямой кишки и ректороманоскопии, выполненных предварительно проктологом, так как эти отделы толстой кишки плохо видны при ирригоскопии. При контрастной рентгеноскопии полых органов желудочно-кишечного тракта выявляются следующие симптомы опухолевого поражения:
¨ дефект наполнения, характерный для опухолей, экзофитнорастущих внутрь просвета органа;
¨ стойкое (органическое) сужение просвета полого органа с его деформацией, что характерно для инфильтративной формы рака с циркулярным поражением;
¨ ригидность стенки на ограниченном участке (определяется при тугом заполнении и при двойном контрастировании) характерная для инфильтративного рака, растущего в стенке органа и кнаружи от него.
По косвенным рентгенологическим признакам при обнаружении сдавления извне можно предположить наличие опухоли в смежных органах.
Рентгенологическое исследование (наряду с диагностической флюорографией) широко используется в диагностике легочной патологии и костно-суставной системы.
При изучении легочной патологии отслеживаются такие изменения как единичные или множественные очаги и фокусы поражения, вентиляционные расстройства (гиповентиляция, клапанная эмфизема, ателектаз), патологические изменения корня легкого (расширение его с потерей структуры), расширение тени средостения (при поражении медиастинальных лимфоузлов или при опухолях средостения), наличие жидкости в плевральной полости или уплотнений на паракостальной или междолевой плевре (при специфическом метастатическом плеврите или мезотелиоме плевры).
При изучении костно-суставной патологии возможно обнаружение таких признаков злокачественного поражения как утолщение кости с ее деформацией, деструкция губчатого или компактного вещества, остеопластические очаги.
В дальнейшем для уточнения диагноза требуется линейная или компьютерная томография.
Линейная томография (ЛТ) – метод изучения срезов внутренних органов при исследовании легких, средостения и костно-суставной системы.
Линейная томография позволяет при периферическом раке легкого или опухоли плевры получить четкое изображение патологического очага, оценить его контуры, структуру и отношение к окружающим тканям.
При центральном раке легкого ЛТ позволяет получить изображение опухоли в корне легкого, долевого или сегментарного бронха с оценкой степени его проходимости.
При диагностике корневой или медиастинальной лимфаденопатии обнаружить пораженные лимфоузлы, так как при ЛТ в отличие от компьютерной томографии нормальные лимфоузлы не видны.
И, наконец, в диагностике опухолей гортани ЛТ позволяет обнаружить дополнительные ткани и деформацию просвета органа.
Специальные виды рентгенографии такие как холецистография, маммография и ее разновидности (цисто- и дуктография), рентгенография в условиях искусственного пневмоторакса, пневмоперитонеума, париетография, фистулография, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, а также ангиография, лимфография, экскреторная урография и другие производятся исключительно в специализированных учреждениях.
Компьютерная томография (КТ), или рентгеновская компьютерная томография (РКТ) – рентгеновский метод исследования, основанный на компьютерной обработке данных о степени поглощения рентгеновского излучения в разных точках изучаемого объекта. Основное предназначение КТ – диагностика онкологических заболеваний, сопровождающихся объемными образованьями.
Получаемые изображения по своей анатомической сути практически аналогичны пироговским анатомическим срезам человеческого тела.
При КТ головного мозга, орбиты, костей основания и свода черепа первичные и метастатические опухоли обнаруживаются, начиная с 7-8 мм. Однако достоверным признаком злокачественности является только разрушение костных стенок орбиты и распространение опухоли на окружающие анатомические структуры, при отсутствии этих признаков определить степень злокачественности не представляется возможным.
При КТ лицевого черепа, придаточных пазух носа, полости носа, носоглотки легко визуализируются дополнительные новообразования в мягких тканях лица и придаточных пазухах.
КТ шеи позволяет хорошо диагностировать опухоли и кисты шеи, поражение лимфатических узлов. При исследовании щитовидной железы возникают трудности от наслоения костей верхнего плечевого пояса. Однако большие опухолевые узлы видны без искажений, при этом хорошо прослеживаются взаимоотношения опухоли с окружающими тканями и анатомическими зонами, в том числе с верхним средостением.
При опухолях гортаноглотки и гортани КТ используется в основном для определения экзоорганного распространения опухоли.
Данные КТ органов грудной клетки (средостение, легкие, плевра) практически идентичны таковым при базовой рентгенодиагностике. Однако при КТ можно получить более точные сведения о прорастании опухоли в окружающие структуры.
КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства не имеет значительных преимуществ перед базовыми рентгенологическими методами диагностики.
При исследовании костно-суставной системы эффективность КТ превосходит по своим возможностям базовую рентгенодиагностику и является эффективным методом оценки состояния крупных плоских и длинных трубчатых костей. В диагностике первичных костных опухолей КТ дает возможность получить изображение внутрикостного и внекостного мягкотканого компонента опухоли. При опухолях мягких тканей главным преимуществом КТ является возможность определения их взаимоотношений с костями и суставами и с другими анатомическими структурами.
Основой магнитно-резонансной томографии (МРТ ) является регистрация радиоволн, излучаемых намагниченными атомами водорода после воздействия на них внешнего радиоволнового сигнала и компьютерная обработка данных. С помощью МРТ можно получить изображение органов и тканей, содержащих какое-либо количество воды (возбуждение атомов водорода). Образования, не содержащие воды или углерода, на МРТ не отображаются. Точность, чувствительность МРТ превышает таковые показатели КТ в разных областях на 2-40%. У КТ и МРТ почти равные возможности в диагностике патологии вещества головного мозга, трахеобронхиального дерева и паренхимы легких, паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства, больших плоских костей, лимфатических узлов любых групп. Однако при изучении стволовой части головного мозга и всего спинного мозга, сердца и сосудистых структур, конечностей (особенно суставов), органов малого таза преимущество принадлежит МРТ. В онкологической практике МРТ необходима для дифференциальной диагностики первичных и вторичных опухолей центральной нервной системы (ствол, спинной мозг), сердца и перикарда, позвоночника.
Радионуклидная диагностика (РНД ) – группа методов, основанная на регистрации изображений от объектов, излучающих гамма-лучи. С этой целью в человеческий организм вводятся радиофармацевтические препараты (РФП), содержащие в своем составе радионуклеиды. Пространственное распределение РФП во внутренних органах определяется с помощью сканнирующих устройств и сцинтилляционных гамма-камер. С помощью изотопных методов можно получить анатомо-топографическое изображение органов, оценивать данные об их положении и размерах, а также о характере распределения в них радиоактивных фармакологических препаратов. Позитивная сцинтиграфия основана на интенсивном поглощении препарата тканью опухоли. Наличие повышенного накопления РНД в каком-либо участке исследуемого органа указывает на наличие патологического очага. Этот метод применяется для выявления первичных и метастатических опухолей легких, головного мозга, костей и некоторых других органов. При негативной сцинтиграфии обнаруживаются дефекты поглощения изотопа, что также указывает на объемный патологический процесс в органе. На этом принципе основана диагностика первичных и метастатических опухолей паренхиматозных органов: печени, почек, щитовидной и поджелудочной желез.
Эмиссионные компьютерные томографы оснащены системой вращения встроенной гамма-камеры, что позволяет реконструировать секционное изображение (однофотонная эмиссионная компьютерная томография – ОФЭКТ). Кроме функциональных исследований различных органов можно получить информация о структурных нарушениях. Так, широко применяется сцинтиграфия скелета, позволяющая выявить клинически скрытые метастазы в костно-суставной системе.
Позитронные эмиссионные томографы (ПЭТ) основаны на использовании испускаемых радионуклидами позитронов. Для производства радионуклидов на ПЭТ используются циклотроны. Этот вид томографии позволяет изучать скрытые метаболические процессы.
Ультразвуковая диагностика (УЗД, сонотомография ) занимает значительное место в лучевой диагностике. Физической основой этого метода является получение компьютерной картины от отраженного органами и тканями ультразвукового сигнала. Используемые ультразвуковые методы делятся на скриниговые, базовые и специализированные. Скрининговые процедуры выделяют патологические участки на фоне нормальной картины (опознавание свой-чужой). Базовые исследования ограничиваются изучением органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, щитовидной и молочной желез, поверхностных лимфатических узлов. Специализированные исследования выполняются с применением внутриполостных датчиков (ректального, вагинального, пищеводного), кардиососудистых датчиков, с пункционной биопсией. Современные аппараты, оснащенные функцией соно-КТ, способны построить поперечный срез с получением картины, подобной компьютерной томограмме. УЗД с успехом применяется при первичных и вторичных опухолях и сопутствующей патологии печени, поджелудочной железы, селезенки, почек, простаты, матки, внеорганных опухолях брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.
Врачебную деятельность в упрощенном виде можно представить в виде двух основных действий: постановка правильного диагноза и назначение адекватного лечения. Однако за внешней простотой этих действий лежит огромный труд, опыт, знания. Диагностика (от греч. diagnostikos – способный распознавать) – раздел медицинской науки, излагающий методы исследования для распознавания заболеваний и состояния больного с целью назначения необходимого лечения и профилактических мер. Термином «диагностика» обозначают также весь процесс исследований больного, наблюдений и рассуждений врача для определения болезни и состояния больного. Диагностика как научная дисциплина состоит из трех основных разделов:
изучение методов наблюдения и исследования (физических и лабораторно-инструментальных) больного – врачебная диагностическая техника;
изучение диагностического значения симптомов болезней – семиология (от греч. semejon – признак), или симптоматология;
изучение особенностей врачебного мышления при распознавании заболевания, способности к логическому обобщению отдельных симптомов – врачебная логика, или методика диагноза.
Методы обследования больных разделяют на две большие группы : субъективные и объективные .
При субъективном обследовании вся необходимая информация исходит от самого больного при его расспросе (interrogatio) - сборе анамнеза.
Объективное обследование предполагает получение необходимой диагностической информации самим врачом с помощью специальных методов исследования - основных: общий и локальный осмотр (inspectio), ощупывание - пальпация (palpatio), выстукивание - перкуссия (percussio), выслушивание - аускультация (auscultatio). Дополнительных (вспомогательных), к которым относятся: лабораторные (анализ крови, мочи, и т.д.), инструментальные (рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые и т.д.), гистологические, гистохимические, иммунологические и другие.
Субъективное обследование больных
Метод расспроса (сбор анамнеза) в клинике внутренних болезней имеет огромное значение в процессе диагностического поиска. Он всегда проводится перед физическим исследованием больного. По данным различных авторов методически правильно собранный анамнез позволяет поставить правильный диагноз в 50 - 70% случаев, не прибегая к объективному обследованию больных. Без преувеличения основоположником анамнестического метода в диагностике заболеваний является выдающийся русский клиницист Григорий Антонович Захарьин.
Субъективное обследование включает несколько разделов: общие сведения о больном (паспортная часть), жалобы больного , история настоящего заболевания (anamnesis morbi), история жизни больного (anamnesis vitae).
Остановимся несколько подробнее на каждом из этих разделов.
Общие сведения (паспортная часть).
Эти сведения врач получает при первом контакте с больным пациентом. Паспортная часть включает: фамилию, имя, отчество; возраст, пол, образование, профессию, занимаемую должность, место работы, домашний адрес, дату поступления, кем направлен больной. Каждый из перечисленных пунктов паспортной части для опытного врача не просто формальная информация, но, прежде всего, сведения, имеющие глубокий смысл и дающие толчок для логического размышления. Например, школьный, юношеский возраст пациента чаще всего ассоциируется с таким заболеванием, как ревматизм и практически никогда - с ишемической болезнью сердца, атеросклерозом. Наоборот, пожилой и старый возраст, как правило, ассоциируется именно с последними заболеваниями. Уточняя профессию больного, врач прежде всего думает о возможном профессиональном заболевании или, по крайней мере, о негативном влиянии профессиональных вредностей на организм. Есть группа наследственных заболеваний «сцепленных» с полом. Например, гемофилией болеют исключительно мужчины.
Остальные графы паспортной части чаще всего заполняются в статистических целях.
Жалобы больного.
Сбор жалоб требует большого мастерства. Чтобы избежать ошибок и напрасной траты времени необходимо строго выполнять несколько обязательных требований. Прежде всего, необходимо помнить, что у многих больных, особенно пожилых и старых, бывает несколько заболеваний, соответственно, много жалоб. Поэтому врач должен четко вычленить основные (главные) жалобы, а затем остальные (сопутствующие). Для достижения этой цели наиболее правильный и адекватный первый вопрос «Что Вас больше всего беспокоит?», если анамнез собирается непосредственно при поступлении больного. Если это происходит спустя несколько дней после поступления, вопрос должен быть сформулирован иначе: ”Что Вас больше всего беспокоило при поступлении в больницу?” Никто не оспорит, что основные жалобы – это наиболее яркие субъективные ощущения пациента (боли в сердце, одышка, головная боль и др.), которые заставляют пациента обратиться за помощью к медицинским работникам. Поэтому, задавая вопрос “Что Вас больше всего беспокоит (или беспокоило)?”, мы через них наиболее реально приближаемся к основному заболеванию. В то же время врач должен помнить, что жалобы больного и локализация патологического процесса не всегда совпадают (например, боли в эпигастральной области при абдоминальной форме инфаркта миокарда, боли в правом подреберье при крупозной пневмонии нижней доли правого легкого и т.д.). Но для уточнения локализации патологического процесса в распоряжении врача имеется огромный арсенал объективных методов исследования (осмотр, пальпация, перкуссия и др.).
Вторым непременным требованием при сборе анамнеза является детализация жалоб. Например, если больного беспокоит кашель, то мы должны уточнить: сухой он (без мокроты) или влажный (с мокротой). Если кашель влажный, то уточняем количество выделяемой мокроты за сутки, ее характер, цвет (гнойная, серозная, геморрагическая) и т.д. Детализация касается и основных и сопутствующих жалоб. После уточнения основных жалоб задается следующий вопрос: «А что Вас еще беспокоит?», логически предполагая, что больной в ответ будет излагать сопутствующие жалобы.
Одним из обязательных требований при сборе жалоб является активное их выявление самим врачом. В силу различных обстоятельств больные иногда забывают изложить часть жалоб или отдельные (часто очень важные) детали анамнеза. Чтобы избежать такой утечки информации врач должен сам «методом подсказок» выявлять эти жалобы. Например, если в процессе беседы с больным ни разу не прозвучали жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы, то врач должен сам спросить, не бывает ли болей в сердце, сердцебиения, перебоев в работе сердца, одышки, отеков на нижних конечностях и т.д. Такие же уточняющие вопросы-подсказки задаются в отношении других органов и систем.
Таким образом, при сборе жалоб необходимо вычленить основные и сопутствующие, детализировать каждую из них, а также активно выявить те жалобы и детали анамнеза, которые вольно или невольно были упущены больным.
История настоящего заболевания (anamnesis morbi ).
В этом разделе должны найти отражение начало заболевания, дальнейшее его развитие до настоящего времени. Многие начинающие врачи делают однотипную ошибку, задавая вопрос «Когда Вы заболели?» В ответ больной, как правило, называет дату (год, месяц) наиболее ярких проявлений заболевания, связанных в большинстве случаев с очередным обострением заболевания. В результате врач получает информацию лишь о коротком эпизоде заболевания продолжительностью в лучшем случае несколько недель. На самом же деле при более тщательном расспросе «послужной список» заболевания насчитывает иногда 10-15 лет и более. Чтобы избежать подобной ошибки, необходимо задавать корректные и четкие вопросы, формулировка которых не допускает двусмысленности. Например, если перед нами больной с типичными проявлениями стенокардии, и мы хотим уточнить начало заболевания, вопрос должен быть сформулирован так: «Когда впервые в жизни и при каких обстоятельствах у Вас возникли приступы загрудинных болей?» Такой вопрос исключает двусмысленное толкование и больной «вынужден» вспомнить тот «самый-самый» первый, начальный период заболевания. Когда первая цель достигнута, врач должен тактично, но настойчиво заставить пациента вспомнить всю дальнейшую хронологию развития заболевания. Был ли госпитализирован пациент для обследования при возникновении первых признаков болезни? Если да, то когда и в какую больницу? Какое проводилось обследование и его результаты. Какой диагноз был выставлен? Были ли в последующем обострения заболевания? Как часто и чем они проявлялись? Чем лечили? Часто название лекарств дает подсказку к диагнозу. Давало ли эффект проводимое лечение? Лечился ли или обследовался в других клиниках? Последняя госпитализация? По ходу расспроса уточняем вопросы, связанные с временной или стойкой утратой трудоспособности. Возможно, больному в связи с заболеванием установлена группа инвалидности? Какая и когда?
Логическим завершением an. morbi должна быть информация, почему и при каких обстоятельствах пациент в настоящее время вновь был госпитализирован в больницу, если анамнез собирается у стационарного больного. Если больной в очередной раз пришел на прием в поликлинику, то уточняются мотивы такого визита. Типичная в обоих случаях мотивировка – очередное ухудшение самочувствия, его проявления, вынудившее больного вызвать «скорую помощь» или самому обратиться к участковому терапевту, которые и направляют его в больницу.
История жизни больного (anamnesis vitae ).
Приступая к этому разделу анамнеза, необходимо помнить, что основная цель anamnesis vitae – установить те факторы окружающей среды (в том числе бытовые, социальные, экономические, наследственные и т.д.), которые так или иначе могли способствовать возникновению и дальнейшему развитию заболевания. В связи с этим в истории жизни больного должны быть отражены в хронологической последовательности следующие разделы:
Детство и юность . Где и в какой семье родился, профессия родителей? Родился ли в срок, каким по счету ребенком? Вскармливался молоком матери или искусственно? Когда начал ходить, говорить? Материально-бытовые условия в детстве, общее состояние здоровья и развития (не отставал ли от сверстников в физическом и умственном развитии?). Когда начал учиться и как учился в школе? Дальнейшая учеба. Не освобождался ли во время учебы от занятий физкультурой? У мужчин уточняется, служил ли он в армии (если нет, то почему?), в каком роде войск он служил.
Условия труда и быта. Начало и дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности. Важно установить не только условия труда, но и были ли профессиональные вредности во время трудовой деятельности. Режим труда (дневная или ночная работа, ее продолжительность).
Жилищные условия: санитарная характеристика жилища, ее площадь, на каком этаже квартира, сколько членов семьи проживает в квартире.
Характеристика питания : регулярность и частота приема пищи, ее полноценность, еда всухомятку, торопливая еда, пристрастие к какой-либо пище.
Как проводит свободное время, организация отдыха. Как проводит отпуск? Занятия физическим трудом, спортом и физкультурой.
Семейный и половой анамнез. Расспрос по этому разделу должен проходить конфиденциально, без присутствия других больных.
Выясняется семейное положение (в каком возрасте женился или вышла замуж), состав семьи и здоровье ее членов. У женщин выясняется состояние менструального цикла (время появления первых менструаций, когда они установились, их продолжительность, интенсивность, болезненность, время наступления климакса), беременности и роды, их течение, аборты и их осложнения, выкидыши. У мужчин выясняется время наступления полового созревания (появление усов, бороды, начало поллюций), особенности половой жизни.
Наследственность.
Уточняются мужская и женская родословные больного. Состояние здоровья родственников. Если они умерли, следует выяснить, в каком возрасте и от какого заболевания это произошло. Страдали ли родители и ближайшие родственники подобным, как у больного, заболеванием?
Перенесенные заболевания .
Указываются в хронологической последовательности перенесенные острые заболевания, а так же наличие сопутствующих хронических заболеваний. Важно в первую очередь выявить те перенесенные заболевания, которые патогенетически могут быть связаны с настоящим заболеванием.
Вредные привычки.
Данный раздел анамнеза желательно тоже собирать без свидетелей в виду деликатности задаваемых вопросов. Собираются сведения о курении (как давно и что курит, количество выкуриваемых папирос или сигарет в сутки). Употребление алкогольных напитков (с какого возраста, какие, как часто и в каком количестве?), наркотиков (промедол, морфий, опий, кокаин, кодеин и др.), снотворных и седативных препаратов, крепкого чая и кофе.
Аллергологический и лекарственный анамнез.
Прежде всего, уточняется, принимал ли больной в прошлом и настоящем лекарства. Если да, то как переносил их, были ли побочные реакции или проявления аллергии (повышение температуры, высыпания на теле, зуд, проявления шока). От какого лекарства конкретно отмечались тяжелые аллергические реакции? Название лекарства – аллергена выносится на титульный лист истории болезни, а так же в амбулаторную карту. Уточняется, были ли переливания крови и каковы их последствия.
